15 avenue Gustave Delory 59100 Roubaix

La Villa Dentaire - Dentiste à Roubaix

Drs LOTTIN et MAGNIEZ - Esthétique dentaire - Parodontie - Prothèse dentaire

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Questionnaire

Questionnaire medical


Bienvenue à la Villa Dentaire

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Tout d'abord, nous vous remercions d'avoir choisi notre cabinet dentaire pour vos traitements dentaires et esthétiques, toute notre équipe est à votre service pour vous offrir des soins de qualité, un accueil chaleureux et veiller à votre bien être.


Afin de vous garantir des soins adaptés, en toute sécurité, vous trouverez ci joint un historique médical et dentaire confidentiel que nous vous remercions de bien vouloir compléter.


Historique médical & dentaire

Chère patiente, cher patient,

La dentisterie est aujourd'hui devenue une science complexe faisant partie intégrante de la médecine. Afin de pouvoir vous apporter le meilleur traitement possible, un historique détaillé de votre état de santé général et dentaire est promordial. Pour cela, nous avons besoin que vous nous communiquiez un certain nombre d'informations essentielles concernant votre santé, vos éventuels traitements médicamenteux ainsi que l'état de votre santé bucco-dentaire, c'est pourquoi nous vous remercions de répondre avec précision aux questions qui vont suivre. Quelques minutes devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse dans votre suivi.


Sachez que vos réponses peuvent avoir un rapport direct ou indirect avec vos traitements dentaires, les études les plus avancées ayant montré que l'état bucco-dentaire pouvait avoir un impact sur des pathologies se développant à distance dans tout le corps.


Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès d'une tierce personne sans un accord écrit de votre part. Une fois rempli, nous passerons en revue cet historique et en discuterons ensemble en détail.


Si besoin, n'hésitez pas à vous adresser à nos assistantes ou à nous-mêmes pour vous aider à le remplir.


Dr A. MAGNIEZ

Dr H. LOTTIN

Dr I. GESLOT

Questionnaire

Historique médical

Historique bucco-dentaire

Gencives

Dents

Mâchoire

Hygiène bucco-dentaire

Dentisterie esthétique

Divers

COVID-19

 

Merci pour votre collaboration.


J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai immédiatement toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.



Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

INFORMATION COVID-19. Pour tout rendez-vous de contrôle/détartrage, veuillez appeler le cabinet à partir de juillet. Merci de votre compréhension.

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